Диагностические особенности эктопической беременности

Говоря об эктопической беременности, мы подразумеваем потенциально угрожающее жизни состояние. Его этиология по-прежнему остаётся тайной за семью печатями, но увеличение частоты патологии чётко связывают с тремя факторами: повышение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза и курения у женщин, существенное увеличение использования ВРТ, а также усовершенствование диагностики.  И хотя в арсенале медицины достаточно консервативных и хирургических методов лечения, ключевым моментом становится именно диагностика этой проблемы.

Общие данные

    Средняя частота в популяции равна 1-2%; этот показатель вырастает до 2-5% у женщин, использующих ВРТ. Хотя мировые тенденции говорят нам о снижении общей материнской смертности в целом, в 6% случаев именно разрыв ЭБ приводит к летальному исходу. Даже в Британии эта патология остаётся ведущей причиной смертей в первом триместре, имеющих отношение к беременности (0,35 / 1000 ЭБ).

    Факторы риска разнообразны. Высокий риск представляют:

• Оперативное вмешательство на фаллопиевых трубах в анамнезе – включает в себя, но не ограничивается сальпингостомией, трубными анастомозами, лизисом спаек. Следовательно, такие провокационные факторы спайковых процессов как эндометриоз и также могут негативно повлиять на трубную анатомию.
• Использование внутриматочной спирали – около половины беременностей, зачатых несмотря на использование спирали, являются внематочными.

• Стерилизация – электрокоагуляция труб со временем зачастую приводит к их реканализации или формированию маточно-перитонеальных фистул. Неудачные стерилизации составляют около 18,5 на 1000, среди них около одной трети приводят именно к внематочным беременностям. Риск существенно повышается

     Факторами среднего риска являются курение, возраст и восходящие инфекции. Существенная роль приписывается Chlamydia trachomatis, наличие которой связывают с 30-50% случаев. Помимо негативного влияния на анатомию труб, предполагается, что усиленная продукция интерлейкина-1 и другие воздействия на микросреду способствуют имплантации.

   До 50% женщин с ЭБ не имеют идентифицируемых факторов риска.

   Клинические признаки

    Такие распространённые симптомы как односторонняя боль и вагинальное кровотечение в период гестации от 6 до 9 недель не являются патогномоничными, поэтому зачастую уверенность в диагнозе специалист приобретает при наличии тахикардии и ухудшающейся гемодинамической картины у пациентки. Однако если ничто не говорит об угрозе разрыва, более чем у трети женщин могут не проявляться клинические признаки, а у 9% отсутствуют все симптомы.

Правая трубная беременность. Гестационный возраст – 6 неделя +5.

     К сожалению, распространена нетипичная клиническая картина. Патология маскируется под такие болезни, как апендицит, сальпингит, желудочно-кишечные заболевания или заболевания мочевыводящих путей. Согласно данным британского центра по материнским и детским вопросам (CMACE), 4 из 6 женщин, погибших от ранней ЭБ, жаловались на диарею и рвоту, при этом ведущие врачи так и не подняли вопрос возможной внематочной беременности.

  Таким образом вопрос диагностирования на основе клиники и факторов риска остаётся крайне важным.

  Возможности современной диагностики

   Ультрасонография в высоком разрешении, в частности трансвагинальным путём, стала революцией в оценке состояния пациентов на ранних этапах как нормальной, так и патологической беременности.

   При отсутствии внутриматочного плодового мешка и в случае трубной беременности УЗИ отображает наличие аднексальных образований. Положительная идентификация некистозных образований при пустой матке достигает чувствительности 84-90% и специфичности 94-99%. Однако это оставляет место для ложно-положительных результатов: структуры, которые могут ввести диагноста заблуждения, это жёлтое тело, паратубальные кисты, эндометриомы, гидросальпинкс. Если ЭБ незначительна в размерах, её могут скрывать петли кишечника или различные фиброиды.

   В таких случаях на помощь акушеру-гинекологу приходят дополнительные маркеры – толщина эндометрия и перитонеальная жидкость.  В обзоре 591 пациентов с вагинальным кровотечением и беременностью неуточнённой локализации, при нормальной маточной беременности наблюдались более высокие средние показатели толщины эндометрия (17 мм против 12 при выкидышах и ЭБ). Критерий существенный, но исследования не подтвердили, что он может быть использован в изоляции от других обследований.

    Небольшое количество анэхогенной свободной жидкости в прямокишечном-маточном углублении обнаруживается при беременности любого вида. Её увеличение, в частности в такой структуре как гепаторенальное углубление (или карман Моррисона), свидетельствует о разрыве и напоминает интраоперационное наблюдение гемоперитонеума. В крайне редких случаях даются отчёты о сосуществовании нормальной и гетеротопической беременности в таких случаях. Такие данные напрямую коррелируют с использованием пациентки ЭКО.

   Специфическим ультразвуковым признаком является обнаружение нестандартной локализации плодового мешка и фетального полюса – утолщение края желточного мешка. Вкупе с выявлением периферического тока крови на допплерографии, наличием хорионического гонадотропина и отсутствии плода в матке это даёт 90% повод предполагать ЭБ.

Трубная беременность при трансвагинальном УЗИ. Стрелка указывает на гестацию с окружающим гиперэхогенным кольцом. Симптом «рогалика» или «трубы».

Трубная беременность. Стрелка указывает на периферический кровоток на Допплере, «кольцо огня».

    Узнайте больше о диагностике гетеротопической беременности различных локализаций на предстоящем вебинаре Теодора Дж. Дубински.