Интернациональные протоколы CEUS: ультразвуковые исследования нового поколения (1)

07.25.2017

Первое поколение интернациональных протоколов по использованию контрастного УЗИ были изданы в 2004 году Европейской федерацией обществ ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB). Эта статья была важна по нескольким причинам. Во-первых, она предоставляла научное обоснование клиническому использованию контрастных веществ при ультразвуковом исследовании как диагностический метод выбора для фокальных образований в печени, а также идеальным методом выбора для всех фаз абляции опухолей печени. Во-вторых, она утвердила аббревиатуру CEUS для её описания.

Эти протоколы детально объяснили принципы обнаружения и характеристики опухолей печени, а также дифференциацию различных доброкачественных образований на основе паттерна усиления после распространения контрастных веществ. Простой алгоритм эффективно использовался для большинства находок, несмотря на то, что техника ещё требовала детализации. Основным критерием злокачественности было гипо-усиление в поздней фазе, в то время как доброкачественные поражения оставались изо-усиленными или гипер-усиленными по сравнению с окружающей тканью печени. Эти поражения можно надёжно дифференциировать при помощи внимательного осмотра во время артериальной фазы: к примеру, глобулярное заполнение является типичным для гемангиомы и, вместе с отчётливым усилением в поздней фазе, является патогномоничным для этого диагноза.

Фокальные поражения печени зачастую обнаруживаются случайно из-за частого использования разных инструментальных методов диагностики в развитых странах – это стандартная ситуация для знакомых с УЗИ органов брюшной полости. В ежедневной клинической практике ФПП также встречаются при дополнительных обследованиях у онкологических пациентов. Основные вопросы, которые поднимаются в обоих случаях, идентичны – являются ли образования злокачественными, и если да, то какого рода это злокачественность?

60-летняя женщина, направленная на ультрасонографию с целью исключить жёлчные камни. Обнаружены два твёрдых фокальных образования в правой доле печени, расположенные латерально в сегменте 6.
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov

Ультразвук владеет несколькими важными качествами, которые не могут быть воспроизведены в той же степени или с такой же лёгкостью при использовании КТ и МРТ. Среди этих качеств ключевыми являются пространственная и временная разрешающая способность, а также доступность и практические аспекты исследования.

В трёх разных мультицентральных европейских исследованиях CEUS выгодно сравнивается с КТ и МРТ. Наиболее обширный материал предоставлен Немецким обществом ультразвука: в исследовании 1,349 пациентов была обнаружена позитивная прогностическая способность в 95,4%, а также негативная прогностическая способность в 95,7% при дифференциации доброкачественных и злокачественных образований. В двух метаанализах в 2011 году, результативность всех трёх модальностей описали как статистически равную, с чувствительностью и специфичностью от 81 до 89%. При этом у контрастного УЗИ было наиболее высокое диагностическое соотношение шансов. Тем не менее, методика не даёт нам надёжного ответа на вопрос о виде злокачественности, и стандартный протокол для стадирования и лечения онкологических заболеваний по-прежнему требует использование КТ или МРТ в зависимости от вида опухоли.

Более общим вопросом остаются случайно диагностированные, но согласно данным стандартного УЗИ, доброкачественные образования печени. Текущие протоколы идентичны протоколам 2004 года в этом отношении и утверждают, что применение контраста имеет место в таких случаях. Следуя этому простому правилу, необязательно создавать сложные алгоритмы для определения того, стоит ли проводить дальнейшее обследование в B-режиме.

Отдельно стоит сделать комментарий по поводу гемангиом: эта опухоль печени является самой распространённой и согласно различным исследованиям аутопсий, обнаруживается не менее чем у 20% мужчин, хотя средний размер в 5,2 милимметра означает, что врач-УЗИст с высокой вероятностью её не обнаружит. У большинства гемангиом есть очень типичные признаки, такие как чёткая демаркация, круглый край и полностью гиперэхогенная структура, заднее усиление и диаметр меньше 3 сантиметров. Если образование обнаружено у пациента без рака или подозрения на рак в анамнезе, утвердить её доброкачественность можно с помощью стандартного УЗИ с вероятностью в 95%. Однако в 30% случаев гемангиомы демонстрируют атипичные качества, и в таких случаях стоит прибегать к контрасту.