Пренатальная УЗ-диагностика приращения плаценты

Пренатальная УЗ-диагностика приращения плаценты

Случаи приращения плаценты встречаются всё чаще, параллельно увеличивающейся частоте кесаревых сечений. Предыдущие хирургические вмешательства на матке, такие как миомэктомия и кюретаж, а также кесарево сечение, ассоциируются с этой патологией. Кроме того, наблюдается прямая корреляция между передлежанием и приращением плаценты: приращение развивается в 9,3% случаев при обнаружении передлежания и только в 0,005% случаев при нормальном расположении. Осложнения истинного приращения нередко внезапны и опасны, включая в себя массивные кровотечения, респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром Шихана, острую почечную недостаточность, летальный исход. От состояния плаценты также зависит состояние плода.

Таким образом, крайне важной частью пренатального УЗИ является исследование плаценты. В настоящее время разработаны диагностические критерии её прикрепления, такие как:

1) Утончение миометрия, находящегося в зоне плацентарной площадки
2) Отсутствие гипоэхогенности ретроплацентарного пространства
3) Повышенная васкуляризация серозной оболочки матки
4) Визуализация венозных лакун плаценты, что проявляется наличием анэхогенных областей; при допплерографии в таких областях регистрируется турбулентный кровоток

Крайне опасная форма этой патологии – placenta precreta – характеризуется такими особенностями как прорастание ворсин хориона в заднюю стенку мочевого пузыря и распространением ткани плаценты за пределы серозной оболочки.

Когда диагностировать?

Доступно весьма небольшое количество исследований на тему диагностики патологии в первом триместре. Среди описываемых признаков приращения указывается низко расположеннный гестационный мешок, гипоэхогенные области в плаценте, изменения в плацентарно-миометрическом комплексе и передлежание. Как правило, расположение гестационного мешка указывает на имплантацию трофобласта в области послеоперационного рубца матки. Этот критерий является основным – данные исследований показывают, что у 5,8% женщин с более чем одним низким поперечным кесаревым сечением и последующей имплантацией трофобласта наблюдается высокий риск приращения. При этом подобный риск не подтверждался, если трофобласт располагался в области рубцов шейки матки или ещё не развитого перешейка. Из-за недостаточного количества подробных исследований использование этого критерия пока не получило широкого применения в клинической практике, поэтому стандартом для акушеров-гинекологов остаётся УЗИ во 2-ом и 3-ем триместре.

Как диагностировать?

Наилучшая визуализация плаценты доступна, начиная с 14-ой недели беременности. Врачу УЗИ стоит обратить внимание на сокращение миометрия – часто его принимают за плацентарную ткань или новообразование, а картину передлежания необходимо дифференциировать с перерастяжением мочевого пузыря. Методика косых срезов используется, если плацента располагается по задней стенке.

Локализация плаценты может быть различной. Распространёнными являются средняя линия, правая и левая боковые стенки. Реже наблюдается расположение плаценты на передней и задней стенке, иногда с переходом на дно, или же полностью в области дна. Если врач УЗИ подозревает передлежание, ему крайне важно обратить внимание на цервикальный канал. Он визуализируется как эхогенная линия, окружённая гипоэхогенными ободками, или полностью гипоэхогенная линия.

Наполненность мочевого пузыря влияет на диагностическую ценность обследования. При его наполнении шейка матки выглядит вытянутой, тени от мочевого пузыря могут скрывать некоторые детали. Помехой при наполнении пузыря будет служить головка плода и кости таза. Опустошённый мочевой пузырь усложняет визуализацию шейки матки, но поскольку смещение отсутствует, врач может точнее определить расположение плаценты и канала шейки матки относительно друг друга. Поэтому мочевой пузырь должен быть наполнен, но не перерастянут.

Анэхогенные участки сами по себе не являются индикаторами патологии, однако если они распространены по всей плаценте, этот тревожный признак говорит о возможном тромбозе и усиленном кровотоке в расширенных венах, что подтверждается допплерографией.

Статистические данные

Чувствительность и специфичность пренатального УЗИ в диагностике приращения плаценты варьируется в различных исследованиях. В среднем, чувствительность составляет 77-99%, а прогностическая ценность оценивается в 65-93%. Несмотря на эти данные, очень часто приращение обнаруживается уже в клинике, во время сильных кровотечений в третьем триместре при кюретаже. Некоторые исследования предполагают, что это связано с ошибкой дифференциации патологии от эктопической беременности, расположенной в нижнем маточном сегменте, где до этого было проведено кесарево сечение. В среднем, акушер-гинеколог обнаруживает патологию в 28,3 недели, а наиболее ранний срок диагностики – 18-19 недель.

Дополнительные обследования

При обнаружении множественных аноэхогенных областей целесообразно провести допплерографию, позволяющую, как указывалось выше, обнаружить турбулентный кровоток в расширенных венах, тромбозы и другие признаки, ассоциируемые с приращением. Когда есть необходимость охарактеризовать топографию поражения относительно мягких тканей таза, есть требующие уточнения признаки или врач УЗИ подозревает заднюю локализацию приращения плаценты, используется МРТ. Благодаря возникновению чёткого контраста между плацентарной тканью и миометрием в режиме T2-weighted, МРТ-обследование является информативным, однако не является ключевым или обязательным в стандартной диагностической программе.

По некоторым данным, уровень альфа-протеина во 2-ом триместре беременности возрастал на 45% у женщин с передлежанием, поэтому исследователи рекомендуют это иссследование для дополнения пренатальной диагностики, однако широкого клинического подтверждения пока не обнаружено.

Выводы
Несмотря на вариабельные статистические данные и сложности в пренатальной УЗ-диагностике приращения плаценты, она по-прежнему остаётся стандартом, который должен освоить практикующий акушер-гинеколог. Тенденция данной патологии к росту является существенным фактором осложнений родов и беременности, увеличивая количество гистерэктомий и кесаревых сечений. Таким образом создаётся порочный круг, повышающий риск приращения. Грамотная своевременная диагностика приведёт к снижению родовых кровотечений, геморрагических шоков, необходимости привлечения других специалистов (сосудистых хирургов, гемотрансфузиологов), снижению материнской и перинатальной смертности.